Masculino de 5 años de edad cuya madre refiere caida del párpado superior y desviación hacia arriba del ojo derecho desde los 5

Dra. Claudia Murillo

Masculino de 5 años de edad cuya madre refiere caida del párpado superior y desviación hacia arriba del ojo derecho desde los 5 meses de edad. No existen antecedentes de importancia

A la exploración oftalmológica se encuentra una agudeza visual de 20/20 en ambos ojos, con una refracción ciclopléjica de +1.00 esférica en ambos ojos. Biomicroscopia del segmento anterior sin alteraciones. La fundoscopia sin alteraciones. La hendidura palpebral en posición primaria de la mirada muestra una diferencia de 3 mm entre el lado derecho y el izquierdo, siendo mayor en este último. La función del elevador del parpado superior se midió de 6 y 13 mm, respectivamente. Se encuentra preferencia por fijar con ojo derecho, aunque se puede mantener fijación con ojo izquierdo. La movilidad ocular muestra una hipotropia del ojo derecho al frente, una desviación primaria de 35 y secundaria de 20 dioptrias prismáticas, limitación a la elevación con prueba de ducción forzada hacia arriba negativa, y fenómeno de Bell presente. (ver fotos clínicas)

Dentro de las hipotropias con limitación a la elevación es importante siempre diferenciar aquellas que presentan prueba de ducción pasiva positiva, como seria la fractura de piso con atrapamiento de recto inferior, la fibrosis congénita de recto inferior, el síndrome de Brown y el estrabismo asociado a enfermedad tiroidea; con aquellas que no la tienen, como en el caso que nos ocupa. En este caso podemos pensar que se trata de una parálisis de la rama superior del III nervio craneal o de una parálisis monocular de elevadores. En este caso tenemos que hacer notar que la presencia del fenómeno de Bell nos permite hacer el diagnóstico de parálisis monocular de elevadores también conocida como parálisis de la elevación voluntaria. Esta patología se caracteriza por ser una alteración supranuclear, por ello afecta a los dos músculos elevadores del lado afectado, se caracteriza clínicamente por ausencia de elevación con hipotropia, pseudoptosis, prueba de ducción pasiva negativa, y fenómeno de Bell positivo. Todos estos datos los presenta nuestro paciente. El manejo de estos casos debe ser conservador cuando no existe desviación en posición primaria de la mirada o esta es muy pequeña, y es quirúrgica cuando existe posición compensadora de la cabeza importante o una desviación notoria. Tradicionalmente se ha mencionado la transposición de los músculos horizontales al área del recto superior (técnica de Knapp), sin embargo también se puede realizar el debilitamiento del recto inferior con el reforzamiento del superior del ojo paralítico con buenos resultados.