Respuesta Caso Clínico

MC. Gabriela Ortega Larrocea

Antecedentes Generales:

Femenina 36 años de edad

Originaria y habitante del D.F.

Licenciada en Administración de Empresas, trabaja actualmente.

Soltera, VSA 22 años, GO, AO. Control de la natalidad con ritmo y preservativo.

Toxicomanias negativas, ejercicio cardiopulmonar 3 veces por semana sesiones de 2 horas.

Viajes 2005 viajó a Chicago durante 3 semanas.

Familiares: negativos

Antecedentes Patológicos:

A los 24 años se le diagnostico de Stevens Johnson secundario a la administración de antibioticos y antinflamatorios no especificados. Fue hospitalizada durante 2 semanas durante las cuales recibio cortisona intravenosa y posteriormente oral aproximadamente durante 2 meses. La dieron de alta sin secuelas aparentes.

Padecimiento actual:

Desde el diagnóstico de la enfermedad previa, presenta ojos rojos, ha usado de manera continua gotas lubricantes, vasoconstrictoras, antibioticos, esteroides y antihipertensivos oculares. (17 gotas diferentes de acuerdo a sus recetas).

Acude referida de un Médico Infectologo por presentar sensación de cuerpo extraño, dolor ocular, ojos rojos, fotofobia y baja importante de la capacidad visual.

Su tratamiento actual consiste en: tobradex® 3 x1, systane ®4x1, travatan®
1x1.

Exploración Oftalmológica:

OD 20/80, -1.50 esfera 20/20, J1, color y amsler normales. TIO 21 mmHg. Schirmer 2mm

OI 20/400, -2.00=-1.75 eje 160º 20/60, J1, color y amsler normales. TIO 22 mmHg. Schirmer 1mm

Ortoposición, movimientos y reflejos oculares normales.

Distriquiasis, puntos lagrimales estrechos, cicatrización en conjuntiva palpebral, áreas extensas de hiperemia conjuntival palpebral (Figura 1.) y bulbar, abundante secrecion filamentosa, mucoide, blanquecina en ambos ojos.

Córnea, camara anterior, iris, angulo (IV), cristalino, vitreo, retina normales. Excavación papilas 6/10 OD y 9/10 OI.

Exámenes de Laboratorio:

• Laboratorio: BH, QS, EGO, PPD.
• Campos visuales, OCT nervio optico, Análisis de fibras nerviosas
• Biopsia conjuntival

Diagnósticos:

• Síndrome de Stevens Johnson crónico recurrente en mucosa conjuntival. Evolución de 12 años.
• Ojo seco secundario al anterior.
• Glaucoma secundario a esteroides tiempo indeterminado (Figura 2-5)

Tratamiento Médico:

• Daflazacort
• Infliximab, azotioprina, ledetrexate
• Rimexolona, lubricantes, oclusión de puntos lagrimales, lentes de contacto
• Cosopt®1x2, Iopidine®1x2

(Figura 6,7)

Tratamiento quirúrgico:

Tabeculectomia con mitomicina en ambos ojos en fechas separadas

(Figura 9).

Figura 1. Conjuntiva tarsal hiperemica con áreas extensas de cicatrización. Párpado superior derecho

Figura 2. Campo visual Ojo derecho

Fig. 3. Tomografia del Nervio optico derecho.

Fig. 4. Campo visual del ojo izquierdo

Figura 5. Analisis de fibras nerviosas de ambos ojos.

Foto 6. Conjuntiva tarsal del párpado superior izquierdo después de 14 semanas de tratamiento con inmunosupresores.

Foto 7. Conjuntiva tarsal inferiro y bulbar ojo izquierdo después de 20 semanas de tratamiento inmunosupresor

Foto 8. Aspecto de la vesícula de filtración del ojo derecho después de 16 semanas de la cirugia.

COMENTARIOS RESIDENTES:

Dra. Gabriela Ruiz

Residente Primer Año

Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana IAP

Sx de Stevens-Johnson.

La primera vez que se describió fue por Stevens y por Jonson en 1922. Fueron dos niños de edades 7 y 8 años respectivamente con una erupción generalizada seguida por fiebre, mucosa oral inflamada y conjuntivitis purulenta severa.

En 1866 von Hebra describió el Eritema multiforme, el cual fue el diagnostico diferencial en ambos casos pero se descarta por las características de las lesiones cutáneas, la falta de síntomas subjetivos y la fiebre prolongada.

En 1950 Thomas dividió al Eritema multiforme en 2 categorías el eritema multiforme menor (von Hebra) y el Eritema Multiforme mayor (Síndrome Stevens-Johnson).

Otros autores han propuesto que el síndrome Stevens-Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica son la misma enfermedad con diferente severidad.

La fisiopatología es una reacción de hipersensibilidad retardada a drogas, con una respuesta de los linfocitos retardada a la droga nativa. La respuesta a pruebas cutáneas habla de que la respuesta inmune puede estar dirigida a las células epidérmicas modificadas por la droga. Los antibióticos, en especial las sulfas, son los principales causantes, seguidos por los AINES.

Los síntomas oculares son: ojo rojo, lagrimeo, ojo seco, dolor, prurito, sensación de cuerpo extraño, blefaroespasmo, disminución de la agudeza visual, ardor, fotofobia, diplopia. Hay hiperemia conjuntival, puede haber entropión y puede haber secreción (tipo catarral, mucosa o membranosa), en los párpados puede haber triquiasis, distriquiasis, disfunción de glándulas de meibomio y blefaritis. En la conjuntiva puede haber papilas ( lo que da dx diferencial con conjuntivitis alérgica), folículos (dx diferencial con conjuntivitis viral), queratinizacion, fibrosis subepitelial, acortamiento de fondos de saco, simblefaron, anquiloblefaron (lo que da dx diferencial con los procesos cicatrizales como son las quemaduras químicas, tracoma, penfigoide, sx sjogren ), en córnea puede haber qps, defecto epitelial, ulcera estromal, neovascularizacion, queratinizacion, conjuntivalizacion, opacidad estromal y perforación (esto se puede observar en el tracoma, en conjuntivitis bacterianas, conjuntivitis alérgicas)

De los síntomas anteriores en su gran mayoría los presentó la paciente, además de haber tenido como antecedente el cuadro sistémico ya mencionado del síndrome de Stevens- Jonson. Hay que tomar en cuenta un dato de mucha importancia desde mi punto de vista, la paciente en la exploración del polo posterior se menciona unas excavaciones amplias del 60 y 90% respectivamente. Este dato es muy importante porque al observar esas excavaciones nuestra obligación como oftalmólogos es realizar una gonioscopia la cual no se describe, porque es muy importante si la paciente está cursando con un glaucoma secundario al tratamiento con esteroides o si el glaucoma es secundario al mismo cuadro inflamatorio (en cuyo caso se podrían observar sinequias anteriores) También seria importante para determinar el daño glaucomatoso enviar un CV y un HRT, lo cual nos serviría no solo para estatificar sino también para seguimiento.

En cuanto al diagnóstico a pesar de tener el antecedente de síndrome de Stevens- Jonson para diferenciar de las demás entidades cicatrizales ya mencionadas previamente, se podría realizar una biopsia de conjuntiva en la cual se corroboraría el Dx al observar muy probablemente una metaplasma epitelial escamosa, con disrupción de la zona de la membrana basal vascular, reduplicación y engrosamiento ya que estamos hablando de una paciente con inflamación crónica, ya que si estuviéramos hablando del caso agudo se observarían células plasmáticas subepiteliales e infiltración con linfocitos principalmente del T cooperador.

En cuanto al tratamiento de esta paciente se tiene que tomar en cuenta que es un caso con manifestaciones crónicas oculares es importante continuar con lubricación constante, valorar si es necesario una tarsorafia lateral o retirar las placas cicatrizales de la conjuntiva palpebral que podría causar un entropión así como tx de la distriquiasis. Si a pesar de los lubricantes la paciente continuara con datos severos de ojo seco se podría considerar un transplante de células limbales. Se ha comentado que después de una fase aguda de Síndrome de Stevens- Jonson en el cual hay inflamación ocular recurrente el paciente se puede ver beneficiado con una terapia a largo plazo con inmunosupresores en particular con ciclosporina, azatioprina o ciclofosfamida. Este tratamiento puede reducir la severidad de la conjuntivitis y mejorar el pronóstico visual reduciendo el daño a la superficie ocular.

En esta paciente en particular no debemos dejar a un lado el daño glaucomatoso que presenta, debe estudiarse como ya mencioné previamente y se debe estar evaluando la PIO para ver si el manejo con los antihipertensivos oculares es suficiente o si requiere manejo quirúrgico en cuanto al manejo del glaucoma en caso de determinarse que el glaucoma es secundario a los esteroides es necesario considerar cambiar el manejo a inmunosupresores, en caso de presentar sinequias anteriores secundarias al cuadro inflamatorio habría que valorar la realización de iridotom´´ias. O trabeculectom´´ia o si es necesario colocar una válvula de Ahmed.

El pronóstico es reservado en estos pacientes ya que 27-50% de los pacientes progresan a enfermedad ocular severa.

Dra. Luz Elena Concha

Residente de Tercer Año

Asociación para evitar la Ceguera IAP

Algunos datos de la exploración de la paciente nos pudieran ayudar más al diagnóstico y manejo. Me gustaría saber si en párpados existe: edema, engrosamiento, meibomitis, blefaritis, entropión y ectropión. De conjuntiva: si hay xerosis, cómo se encuentran los fondos de saco, si existe simblefarón y anquiloblefarón. Y de la córnea si existe queratitis sicca, cicatrización, vascularización, queratinización, adelgazamiento e infecciones.

1)Consideraciones en el diagnóstico diferencial en fase crónica de la enfermedad:

• - Pénfigo ocular cicatricial, se encuentra en pacientes de mayor edad, tienen menos simblefarón, y las lesiones dérmicas son diferentes
• - Necrolisis tóxica epidérmica (enfermedad de Lyell) causada por hipersensibilidad a fármacos, da erupciones en mucosas más severas que en SSJ
• - Considerar también: queratoconjuntivitis crónica causada por bacterias, fármacos, alergias, quemaduras químicas, avitaminosis A y tracoma.

La historia casi siempre dará las claves para el diagnóstico.

• 2) Estudios complementarios

La biopsia de piel es el único estudio útil; hay infiltrado inflamatorio con necrosis de epidermis. En biopsia de conjuntiva en fase crónica se encuentra: falta de células goblet, inflamación mononuclear en capa subepitelial, depósito de complejos inmunes en microvasculatura, metaplasia de células epiteliales basales y aumento en el porcentaje de células proliferativas, redupliación y engrosamiento. En estudios experimentales se reportan niveles de factor de necrosis tumoral alpha, IL6 y proteina C reactiva se encuentran elevados. En cambio en la biopsia de mucosa en pacientes con penfigoide se encuentran depósitos inmunes en la membrana basal.

• 3) Esbozo del manejo inicial y pronóstico

- En fase aguda medidas locales juegan un papel importante. Se incluyen lágrimas artificiales para irrigación de fórnices y proteger la integridad del epitelio corneal, remoción de pseudomembranas y lisis de simblefaron con un conformador. Antibióticos tópicos, bajo vigilancia estricta, para prevenir infecciones secundarias, esteroides tópicos para disminuir inflamación, prevenir formación de cicatrices y ciclopléjicos para aliviar fotofobia y espasmo ciliar. La integridad del epitelio corneal se mantiene con un lente de contacto terapéutico bajo vigilancia estricta. Tratamiento con colgajo conjuntival, queratoplastía lamelar o penetrante si hay perforación.

- Tratamiento sistémico multidisciplinario en fase aguda, se realiza en una unidad de cuidados intensivos. Se utilizan esteroides (400mg prednisona hasta 750mg de metilprednisolona) para detener la necrolisis y tener recuperación sistémica.

- Tratamiento de manifestaciones crónicas de enfermedad ocular, ya que la mayoría de los pacientes no reciben un tratamiento local adecuado. El tratamiento a seguir es:

• - Triquiasis: depilación, crioterapia, láser argón, electrolisis o blefarotomía
• - Entropión y epidermalización de conjuntiva lleva a trauma corneal. Corrección con uso de membrana amniótica, que tiene buenos resultados.
• - Protección de puntos lagrimales, tapones y dacriocistorinostomía en ocasiones
• - Queratoconjuntivitis sicca: por ausencia de moco y reflejo de lagrimeo por lo tanto hay inestabilidad de lágrima que empeora las características de la superficie ocular. Una lágrima estable es esencial.
• - Esteroides tópicos: controlan inflamación
• - Mucolíticos: N acetil-cisteína: contra la formación de filamentos y secreción mucosa
• - Vitamina A tópica o sistémica
• - El manejo quirúrgico es para corregir defectos en párpados, conjuntiva y córnea. Se utiliza tarsorrafía para disminuir el área expuesta. Queratoepitelioplastía, queratoplastía penetrante cuando se estabiliza el epitelio peor con un mal pronóstico, o queratoprótesis.
• - Tratamiento sistémico. El uso de esteroides es controversial aunque han sido el pilar del tratamiento por años. Los inhibidores de FNT alpha como la talidomida dan una rápida y dramática mejoría, al igual que la pentoxifilina. Fármacos inmunomodulares (inmunoglobulina intravenosa, ciclosporina y factor estimulante de colonia de granulocitos) han sido reportados en algunos casos anecdóticos.

Pronóstico

SSJ es una causa importante de morbilidad ocular, hasta en un 80% de los pacientes. El paciente llega al oftalmólogo después de la resolución de lesiones dérmicas. El pronóstico depende de severidad y tratamiento inicial. La deficiencia de lágrima lleva a complicaciones como xerosis, exposición, vascularización corneal y se asocia a pobre pronóstico visual. Hay que prevenir futuras recurrencias por asociación a micoplasma, adenovirus, fármacos, inmunodefiencia y herpes simple.

COMENTARIOS FINALES:

MC. Gabriela Ortega Larrocea

Especialista en Enfermedades Inflamatorias Oculares.

El diagnóstico de Sindrome de Stevens Johnson se establece en base a los antecedentes, la exploración cuidadosa de la conjuntiva principalmente palpebral y el resultado de la biopsia. En este caso la biopsia se realizó durante la trabeculectomia del ojo derecho. El estudio histopatológico señalo inflamación crónica inespecífica negativa para anticuerpos monoclonales específicos. El tratamiento a largo plazo en la fase crónica es con inmunosupresores cuya elección dependerá de la experiencia del Médico que los administra y las condiciones biológicas, sociales y económicas del paciente en cuestión.

El glaucoma secundario a esteroides es una complicación intrínseca al uso indiscriminado de esteroides, en este caso en una conjuntivitis crónica de larga evolución. El tratamiento habitualmente es quirúrgico y dependerá de la desición conjunta del médico experto y el paciente. Las opciones están restringidas a la colocación de un dispositivo externo de drenaje o una trabeculectomía con antimetabolitos. Consideremos que esta complicación es prevenible al 100% con la supervisión cuidadosa de nuestros pacientes cuando estén bajo el uso de esteroides por cualquier via de administración.

El Síndrome de ojo seco mejora con la supresión de la inflamación, la oclusión de los puntos lagrimales, lentes de contacto, lubricación exhaustiva. El uso de ciclosporina tópica sería otra opción de tratamiento sin embargo en este caso no fue tolerado por la paciente.